Biopsia

Biopsia

Introducción

Cuando se descubre una lesión en un paciente, siempre se tiene que tener cuidado con el vocabulario a usar cuando se llega el momento de discutir con el paciente lo encontrado, procurando que palabras tales como lesión, tumor, crecimiento, biopsia no se digan, ya que de lo contrario crearán en el paciente un cuadro de ansiedad y/o frustración.

Antes de realizar la biopsia, se debe tomar en cuenta los siguientes pasos:

-       Historia médica

-       Historia de la lesión

-       Examen clínico

-       Examen radiográfico

-       Laboratorio

La filosofía general de cualquier biopsia se basa en:

-       Adecuado informe

-       Elaboración del diagnóstico

-       Tratamiento quirurgico

-       Interpretación del informe histopatologico

-       Control

El objetico de la biopsia es:

-       Determinar el tipo de lesión que se presenta

o    Inflamatoria

o    Reaccional

o    Sistémica

o    Neoplásica

-       Determinar la forma de la lesión

o    Benigna

o    Maligna

§  Tipo

§  Grado

§  Etapa

Grado de dificultad de una Biopsia:

-       Salud general del paciente

-       Potencial de la lesión

-       Tamaño

-       Posibilidad de acceso quirúrgico

-       Dificultad general

Indicación de Biopsia

-       Lesiones que no responden al tratamiento

-       Lesiones de larga data (blancas o rojas)

-       Lesiones que interfieran con funciones locales (Liquen plano)

-       Lesiones de crecimiento súbito

-       Lesiones sin etiología aparente

-       Lesiones pigmentadas o angiomatosas

-       Lesiones osteolíticas u osteoblásticas

-       Lesiones asociadas a dolor, parestesia o anestesia

Contraindicación de Biopsia

-       Estructuras anatómicas normales

-       Lesiones traumáticas

-       Lesiones inflamatorias

-       Lesiones que sobrepasan su capacidad

Lesión

Observación (7 – 14 d)                                     Sospecha de Cáncer

Tratamiento no quirúrgico          Examen de Laboratorio

NO                                                      Desición de Toma de muestras

 

Si

 

Grado de Dificultad

 

Profundidad idónea

 

Control

Historia Médica

Se toma en cuenta debido a 2 razones principales, las que son:

-       El compromiso sistémico del paciente puede afectar, o ser afectado, por el tratamiento del profesional (Hipertensión, Coagulopatías, DM)

-       Dicha lesión puede ser la manifestación oral de una enfermedad sistémica (Agranulocitosis, Enfermedad de Crohn, Ulcera en paciente fumador crónico)

Historia de la Lesión

Se debe indagar de forma aguda sobre la lesión, buscando dar con el diagnóstico correcto, siendo las preguntas corrientes:

-       Hace cuanto que tiene la lesión?

o    Si la respuesta es mucho tiempo, o no se acuerda, puede corresponder a lesiones de origen congénito (NBE)

o    Así, estableciendo la duración de la lesión, y asociado con los cambios de tamaño se obtienen muchos datos que pueden guiar hacia el diagnóstico correcto

-       Ha cambiado de tamaño?; Si es así, cual a sido la tasa y magnitud de crecimiento?

o    Ya que crecimientos de carácter crónicos y lentos se observan frecuentemente en neoplasias benignas

o    Crecimientos rápidos y agresivos se asocian más con neoplasias malignas

-       A cambiado de carácter (forma) la lesión? (si de ampolla pasó a úlcera)

o    Si es así, se asocian a compromisos por infecciones virales o enfermedades vesiculobulbosas (pénfigo)

-       Tiene síntomas asociados con la lesión? (dolor, sensación anormal, anestesia, mal sabor, disfagia, etc.); Si es dolorosa, como es ese dolor?; Que aumenta o disminuye su dolor?

o    El dolor se asocia frecuentemente con procesos inflamatorios

o    El adormecimiento se asocia con inflamación o procesos malignos, aunque también se puede asociar a otra causa

o    Disfagia, cuando se compromete el piso de boca o los músculos deglutorios

-       Tiene asociado compromiso sistémico? (Fiebre, Nauseas, Anorexia)

o    Se dirige la pregunta en busca de presencia de manifestaciones sistémicas de enfermedades como la Mononucleosis, las cuales producen manifestaciones a nivel oral

-       Hay alguna razón para que esta lesión esté presente? (Traumatismo, Dolor reciente)

o    Es una de las primeras cosas que se debiera preguntar cuando se descubren lesiones, generalmente estas lesiones se deben a hábitos, carácter de las comidas (duras, calientes, condimentos), aplicación de forma tópica de medicamentos que no tienen dicha forma de aplicación (Aspirina que se aplica en una pieza con dolor, causa quemaduras en la mucosa adyacente),

o    También se deben observar las piezas en caso de lesiones relacionadas ellas

Examen Clínico

Al descubrirse la lesión ésta debe examinarse completamente, incluyendo las áreas adyacentes y nódulos linfáticos, para posteriormente consignar todas las características en la ficha, siendo de gran ayuda un dibujo esquemático de la lesión

El examen incluye realizar inspección, palpación, percusión y auscultación.

-       Lo más importante es la inspección y palpación

-       Inspección siempre se debe realizar antes que la palpación, debido a que hay lesiones que son muy friables o frágiles, por lo que manipulación de estas lesiones pueden precipitar hemorragias o rupturas

-       Percusión se reserva en examen de piezas

-       Auscultación se ocupa muy poco, pero puede ser de gran ayuda al momento del diagnóstico cuando se sospecha de lesiones de origen vascular

El examen clínico se debe seguir de la siguiente forma:

-       Localización anatómica de la masa

-       Carácter físico general de la lesión

-       Tamaño y textura de la lesión

-       Única o múltiple

-       Superficie de la lesión

-       Color de la lesión

-       El tipo de limite de la lesión

-       Consistencia de la lesión a la palpación

-       Presencia de fluctuación

-       Presencia de pulsación

-       Examen de linfonodos

1.- Localización anatómica de la masa

-       Debido a que una lesión se puede originar de cualquier tejido presente en la cavidad oral, el determinar la localización de ésta, ayudará a precisar el origen de la lesión

-       Ejemplo, si observo una lesión en el dorso de la lengua, se debe considerar el origen epitelial, tejido conectivo, o muscular

-       Cuando la etiología de la lesión es el trauma, las posibilidades son producto de prótesis mal ajustadas, mordeduras crónicas u otros hábitos

-       También el origen periodontal y periapical se toma en cuenta por lo frecuente de dichas patologías

2.- Carácter físico general de la lesión

-       La lesión debe ser descrita en términos médicos apropiados, ya que a veces se pueden producir malinterpretaciones

-       Como ultimo recurso, cuando la lesión no se puede describir bien, se puede categorizar según algunas lesiones tipo (como macula, pápula, bulla, etc.)

3.- Lesiones únicas y múltiples

-       Es de importancia diagnóstica

-       Por ejemplo es inusual encontrar lesiones múltiples asociadas a carcinoma, por otro lado, lesiones múltiples se pueden asociar a infecciones víricas (Herpes)

4.- Superficie de la lesión

-       Esta puede ser suave, lobulada, irregular

-       Si se observa una ulcera, las características de su base deben ser consignadas, las cuales pueden ser suaves, con tejido de granulación, cubiertas con una membrana, o aspecto fúngico como se observa en procesos malignos

5.- Color de la lesión

-       Un lesión a la cual se le aplica presión y se torna isquémica indica origen vascular, pero si no cambia de color puede ser una lesión de contenido mucoso

-       Algunas lesiones presentan más de una coloración, y estas deben ser notadas con detalle

-       Frecuentemente la inflamación se ubica en áreas de la lesión producto de trauma mecánico o ulceración

6.- Limite de la lesión

-       Ayuda a determinar si la masa está fijada al hueso, o está creciendo desde el hueso y extendiéndose hacia los tejidos blandos, o si es de naturaleza inflamatoria

-       Se debe realizar una descripción de los márgenes, incluyendo si está:

o    Plana

o    Redondeada

o    Levantada

o    Evertida

7.- Consistencia de la lesión a la palpación

-       Si la consistencia se describe como suave es en el caso de un lipoma

-       Si se denomina firme, es la consistencia como un fibroma

-       Si es dura, corresponde a osteomas o ptorus

-       Indurado corresponde simplemente como firme o duro

8.- Presencia de Fluctuación

-       Corresponde al movimiento ondulatorio en una lesión con paredes no rígidas y de contenido liquido

-       Se palpa con 2 dedos siendo que uno presiona y el otro siente la transmisión de dicho impulso

9.- Presencia de Pulsación

-       Se observa en grandes lesiones vasculares

10.- Examinación de nódulos linfáticos

-       Antes de cualquier procedimiento de biopsia, es importante evaluar los nódulos regionales, ya que después de la biopsia se pueden desarrollar adenitis, lo que produce un problema al no poderse diferenciar de un proceso inflamatorio o metastásico

Las características de los nódulos que comúnmente se colocan son:

-       Localización

-       Tamaño (en cm.)

-       Sensibilidad

-       Fijación

-       Textura (suave, firme, duro)

Procedimiento de examen

-       Occipital y retroauricular

-       Submandibular y submental

-       Triangulo cervical anterior

-       A través del borde anterior del Esternocleidomastoideo

-       Triangulo cervical posterior

-       Supraclavicular

-       El movimiento debe ser suave y gentil

Una lesión con potencial maligno se presenta de la siguiente manera:

-       Endurecimiento à Consistencia sólida (pétrea), firme

-       Fijación al tejido subyacente

-       Fisuras o grietas

-       Tejido friable (que sangra muy fácilmente)

Examen Radiográfico

Son útiles para el diagnóstico junto con el examen clínico y la historia de la lesión, si ésta está en, o cerca del hueso

Un quiste dará una imagen radiolucida con bordes netos, mientras que una lesión radiolúcida con zonas radioopacas indica una lesión más agresiva

En situaciones especiales se pueden aplicar tintas radioopacas o instrumental asociados con radiografías normales, o con técnicas especiales tales como la sialografía, o inyectar tintas a las cavidades quísticas, o el uso de sondas para la ubicación de cuerpos extraños o entidades patológicas

Laboratorio

Hiperparatiroidismo presentará:

-       Múltiples lesiones líticas y pérdida de la lamina dura ósea

-       Identificación à Niveles de Calcio, Fósforo y Fosfatasa alcalina

Mieloma múltiple

-       Múltiples lesiones radiolucidas en los maxilares u otros huesos

-       Análisis de las proteínas séricas

Principios de la Biopsia

Biopsia se define como la remoción de un tejido de un organismo vivo para un examen diagnóstico. Siendo el examen que presenta el menor margen de error de todos lo elementos diagnósticos, y el cual se debe utilizar cuando no se a podido dar con un diagnóstico definiftivo utilizando técnicas no invasivas. Los tipos de biopsia que se realizan en la cavidad oral son 4 tipos:

-       Citología

-       Biopsia aspiración

-       Biopsia incisional

-       Biopsia excisional

-       Biopsia de hueso o cielo abierto

-       Biopsia por punción

-       Biopsia exfoliativa

-       Biopsia curetaje

Instrumental que se necesita para realizar una biopsia:

-       Bisturí n°15

-       Separador

-       Pinza fina o gancho de tracción

-       Frasco con formaldehido al 4%

-       Si es biopsia ósea se necesitará de forma extra:

o    Cincel y martillo

o    Cucharetas

o    Agujas y trocar

o    Trefinas

Citología

Esta técnica se describió por primera vez como un procedimiento para la detección de células malignas en el cuello uterino, aunque el uso en la cavidad oral tiene como objetivo ser usada como ayuda, y no como sustituto de la biopsia

Su función es de permitir la examinación individual de las células, pero no provee de las caracteristicas arquitectónicas del tejido que permiten dar con un diagnóstico certero

Indicación à Cambios en grandes areas de mucosa, deben ser vigiladas por cambios displásicos como post-irradiación, herpes, pénfigo

Técnica à La lesión se raspa repetida y firmemente con un baja lengua o espatula de cemento. Las celulas obtenidas de alojan en un portaobjeto donde se le aplican una solución fijadora (laca para pelo) , y se observan al microscopio

Biopsia Aspiración

Esta tecnica obedece al uso de una aguja y jeringa para penetrar en la lesión y aspirar su contenido. No se obtiene con esta tecnica tejido.

Si no se puede obtener el contenido de la lesión, su contenido es probablemente solido.

Esta tecnica puede dar mucha información sobre la naturaleza de la lesión mientras que causa minimas molestias en el paciente

Una lesión radiolucida en los maxilares que al aspirar se obtiene un fluido de color pajizo (seroso) correspondería frecuentemente con un quiste.

Si al aspirar se obtiene pus correspondería con un absceso u otro proceso infeccioso, aunque tambien inflamatorio.

Si se aspira aire, se puede deber a una cavidad traumática en el hueso.

Sangre en el aspiración corresponde a muchos tipos de lesiones siendo el más importante las malformaciones vasculares, aunque tambien se podría deber a Granuloma central de celulas gigantes, Quiste aneurismatico

Cualquier lesion osea radiolucida debiera ser aspirada antes de la intervención quirurgica para poder descartar una lesión vascular que pueda resultar en una hemorragia que pueda comprometer la vida del paciente si fuese incisionada

El material obtenido debe ser derivado a:

-       Estudios patologicos

-       Análisis quimico

-       Cultivo microbiológico

Indicación

-       Para lesiones de contenido liquido, con excepción del mucocele

-       Lesión intraosea antes de la exploración quirurgica

Tecnica

-       Se usa una aguja calibre 18 con una jeringa de 5 – 10 mL. El area es anestesiada, y se inserta la aguja en la profundida de la lesión durante la aspiración. La punta de la aguja repetidamente debe ser reposicionada para que esté siempre en el centro de la lesión

-       En lesiones intraoseas con corticales expandidas y delgadas, la aguja se aplica firmemente en el mucoperiostio y se gira hasta perforar la cortical. Si falla, un pequeño colgajo total se puede elevar y con una fresa penetrar la cortical para facilitar la entrada de la aguja

Biopsia Incisional

Es un tipo de biopsia en la cual se saca una muestra de la lesión. Si la lesión es grande o tiene en varias partes caracteristicas diferentes, se tienen que sacar muestras de varias partes procurando dar con estos, una mayor representatividad de la lesión a diagnosticar

Indicación

-       Si el área investigada es de dificil escisión por su gran tamaño (más de 1 cm de diametro), tiene una localización dificil

-       Si hay sospecha de que la lesión sea de carcater maligno

Principios à  Debe realizarse con areas representativas de la lesión. El sitio de la biopsia debe ser seleccionado en un área que muestre cambios completos del tejido. El tejido necrótico debe evitarse ya que no representa utilidad diagnóstica. La muestra de tejido debe tomarse desde el inicio de la lesión incluyendo parte del tejido sano, aunque preocupandose de tomar una cantidad adecuada de tejido anormal. Es mejor tomar una muestra profunda, estrecha, ya que si es ancha y superficial lo que se observa puede ser un poco diferente de lo más profundo

Biopsia Excisional

Este tipo de biopsia implica la remoción total de la lesión, mientras que en forma paralela se procede con el diagnóstico. Al realizar este procedimiento se debe tomar en perimetro de tejido sano para asegurarse de la total remoción del tejido anormal. Con esto se logra un examen histopatologico completo de la lesión, sino que también puede constituir el tratamiento definitivo

Indicación

-       En lesiones pequeñas (menores a 1 cm) que clinicamente parecen benignas.

-       Cualquier lesión que puede ser removida completamente sin mutilar al paciente.

-       Lesiones vasculares pequeñas y pigmentadas deberían tambíen ser removidas en su totalidad

Principio à Se realiza sacando toda la lesión mas un perimetro de 2 – 3 mm de tejido sano

Tecnica y principios quirurgicos de la biopsia en tejido blando

Esta biopsia es una tecnica que todo dentista debiera ser competente en realizar. Hecha adecuadamente, es un procedimiento simple e indoloro que puede hacerse rapidamente en la consulta con instrumental básico. Toda la mucosa es fácil de biopsiar, y la técnica difiere solo de la localización anatómica, el tamaño y tipo de lesión.

Los principios se resumen en los siguientes puntos:

-       Anestesia

-       Estabilización del tejido

-       Hemostasis

-       Incisión

-       Manipulación del tejido

-       Identificación de márgenes quirurgicos

-       Cuidado con la muestra

-       Sutura

-       Consignación en ficha

1.- Anestesia

Se debe emplear en lo posible técnicas tronculares, y la solución anestesica no debe ser inyectada en el tejido a remover porque puede provocar distorciones en la muestra.

Cuando se es imposible realizar un bloqueo troncular, la anestesia infiltrativa debe aplicarse por lo menos a 1 cm de la lesión

2.- Estabilización del tejido

Las biopsias en la cavidad oral frecuentemente se realizan en estructuras móviles como labios, paladar blando y lengua. Estos deben ser estabilizados, para realizar de la manera más fácil las incisiones. Muchos metodos están disponibles en nuestra consulta para la estabilización, como ejemplo los labios pueden ser estabilizados por la asistente (tambien existe instrumental para esta función), que lo toma por ambos lados, este metodo tambíen ayuda en la hemostasis al comprimir las arterias labiales. Para biopsias en la lengua o paladar blando se inmoviliza utilizando suturas retractoras o pedazos de gasa (towel clip), cuando se usan las suturas, estas se deben colocar profundamente en el tejido, lejos del sitio a biopsiar

3.- Hemostasis

Es necesario usar un artefactor para el control de la hemorragia durante la biopsia.

En hemorragias pequeñas se puede utilizar un eyector, gasa en la punta del eyector, gasa comprimiendo la herida

4.- Incisión

Para este efecto se debiera utilizar un bisturí afilado; aunque el uso de equipo electroquirurgico es menos deseable para este propósito, ya que producen destrucción del tejido adyacente a la linea de incisión y por lo tanto, pueden destruir la arquitectura celular de la muestra. 2 incisiones con forma eliptica y con una convergencia en forma de V, en la base de la lesión permite obtener una buena muestra y dejan una herida que es facilmente suturada.

La modificación en el tamaño de la elipse y la convergencia en V, depende de la profundidad aparente de la lesión. La palpación da una pista sobre el tamaño de la lesión bajo la mucosa. En biopsias excisionales debiera ser medida con el propósito de exceder ligeramente la profundidad total de la lesión. En biopsias incisionales, la profundidad de esta provee material suficiente y adecuado para los examenes histopatologicos, además de que sean delgados. Las incisiones deben ser hechas siguiendo de forma paralela la trayectoria natural de los nervios, arterias y venas, previniendo de esta manera cualquier injuria en ellos.

Si la lesión es de apariencia benigna es adecuado tomar de perímetro unos 2 – 3 mm de tejido sano, mientras que si es de apariencia maligna, pigmentada, vascular, o de bordes difusos, se debiera tomar un perímetro de 5 mm de tejido sano. Cuando la lesión es de carácterísticas multiples se pueden realizar más de 1 incisión, para así lograr todas las características presentes

5.- Manejo del tejido

Cualquier tejido removido debe estar en una condición que permita un examen histopatologico de manera facil. Los especímenes aplastados no pueden ser diagnósticados y por tanto demoran el diagnóstico y terapia definitiva, ya que la biopsia se debe realizar nuevamente. Al remover el tejido biopsiado se tiene que tener mucho cuidado; ya que un uso repetido (y sin cuidado) de las pinzas en la muestra obtenida dañaran severamente la arquitectura celular, especialmente en muestras pequeñas.

Para evitar mayor trauma, un buen metodo es usar una sutura en la muestra

6.- Identificación de los márgenes quirurgicos

Cuando el dentista sospecha cualquier cosa menos un proceso benigno, los márgenes de la biopsia deben ser marcados con sutura de seda (de distintos colores) para orientar al patologo, ya que si la muestra determina mayor tratamiento en cierta área, el patologo puede determinar cuales son los márgenes que presentan el tumor residual, para que futuras intervenciones sean confinadas al márgen que presenta el tumor.

La orientación de la lesion y el método por el cual la muestra fue marcada debiera ser ilustrada en la ficha

7.- Cuidado de la Muestra

Despues de la remoción del tejido se realiza un manejo cuidadoso para mantener en buen estado la muestra, por lo que se hace:

-       Secar la muestra, para sacar la muestra

-       Orientar

-       Colocar en formaldehido al 4% inmediatamente (formalina 10%), en un volumen minimo de 20 veces el de la muestra

-       Completar la solicitud

-       Muestra multiples, enviar en frascos separados

-       Muestra inapropiada se debe a:

o    Tamaño inapropiado

o    Poca profundidad

o    Mal contorno

o    Tejido dañado

8.- Sutura

Ya removida la muestra, una sutura primaria se puede realizar en la mayoría de las veces. La mucosa primero se socava realizando un debridamiento de la submucosa. La extensión sobre los cuales se debe socavar, depende de la localización anatómica y tamaño de la herida.

En el labio, mentón, piso de boca y paladar blando el socavado de los márgenes de la herida se realiza, por al menos, el ancho del elipse en cada dirección, que se realiza fácilmente y permite aproximar los tejidos con poca tensión de la sutura. Incisiones elipticas en superficies mucosas adheridas como la encía y paladar duro no se cierran, pero por lo menos permiten una regeneración por segunda intención. Periodontal dressing pueden ser aplicados en heridas grandes de la encía y paladar duro para el comfort del paciente y promover la sanación. Frecuentemente, biopsias del paladar de cualquier tamaño son las mejor manejadas postoperativamente con en uso de una férula acrílica la cual asegura la unión que está adyacente a los dientes una vez usados un dressing. Las heridas post-biopsia en el dorso o bordes laterales de la lengua requieren suturas de forma profunda y con intervalos frecuentes para así retener la sutura, debido a la gran movilidad de la lengua

9.- Consignación en ficha

Todas las muestras deben ser marcadas e identificadas con información demográfica, tanto del paciente como del profesional. Además de colocar toda la historia y descripción clinica de la lesión para uso adecuado del patologo. Información inadecuada deriva en pérdidas de tiempo y malos diagnósticos.

Biopsias complicadas con la identificación de los márgenes (en biopsias multiples) deben ser cuidadosamente identificadas con ilustraciones, y cada muestra debe venir en una botella precisamente identificada

Hay que enfatizar que el diagnóstico final debe corresponder al curso clínico antes y despues de la biopsia. Si la lesión reportada como benigna es sospechosa, y se comporta como si fuese maligna, el profesional tiene que buscar más información para aclarar el diagnóstico

Si el reporte del patologo no corrobora  la impresión clínica de la lesión, la biopsia se tiene que realizar nuevamente; debido a que el área biopsiada puede no ser representativa o no diagnóstica para toda la lesión

Por ultimo, cuando se reporta un diagnóstico de cáncer, este debe manejarse en forma definiftiva y de forma muy cuidadosa, porque es responsabilidad del dentista, de referir al paciente a otro clínico o centro para un tratamiento definitivo. Esta referencia es un paso importante, en que el profesional advierte al paciente sobre el significado de su condición. El dejar para mañana (tanto del dentista como del paciente) solo retrasan el tratamiento y empeoran el pronóstico. Por otra parte, los pacientes se pueden volver irracionales para luego caer en estados depresivos; por lo que es necesario saber manejar estas instancias para lograr mantener en los pacientes los mejores intereses en mente

Técnica y principios quirurgicos de la Biopsia en tejidos duros o intraoseos

Una lesión que esté en, o dentro del tejido duro de los maxilares merece una investigación. Frecuentemente estos problemas derivan de causas odontogénicas que se resuelven con un tratamiento focalizado a la pieza en cuestión. Sin embargo, cualquier lesión que no sea de causa odontogénica, o no responda al tratamiento de la pieza debiera someterse a una biopsia para lograr un diagnóstico definitivo.

Siendo las lesiones intraoseas más comunes de encontrar los granulomas y quistes. Debido a que estos son encontrados como hallazgos radiográficos, ya que usualmente son asintomáticos. Sin embargo el tratamiento puede incorporar una remoción del quiste en la forma de una biopsia excisional; aunque si es una lesión grande, que perfora las tablas llegando a tejido blando, o se sospecha de malignidad se indica una biopsia incisional

Antes de realizar la biopsia en el tejido duro, el dentista debe palpar cuidadosamente el área de la mandibula en que sospecha que se localice, comparando con la del lado opuesto, sintiendo en el lado afectado que el hueso está más suave y firme a la palpación, indica que no hay perforación de las tablas; pero una sensación esponjosa cuando se comprime indica erosión o adelgazamiento de la cortical.

Biopsia por aspiración de lesiones radiolúcidas

Cualquier lesion de este tipo debiera someterse a este tipo de intervención antes de la exploración quirurgica, ya que provee de información valiosa de la naturaleza de la lesión para el diagnóstico. Incluso, este procedimiento puede determinar que para el tratamiento de la lesión deba ser derivado a un especialista. Por ejemplo, si durante la biopsia emana sangre pulsatil, y abundante indica una lesión vascular que escapa a las manos de un dentista general y éste deba derivarlo al especialista; si retorna un liquido seroso, corrobora el diagnóstico inicial de quiste, y su remoción quirurgica pueda ser llevado a cabo sin dudas; la aspiración de aire indicaría que está en el seno, o en una cavidad ósea traumática

Colgajos mucoperiosticos

Debido a que las lesiones se presenta de manera proxima, o en los maxilares, para accesar a ellas se debe llevar a cabo por medio de colgajos, los cuales, se elegiran según el tamaño y localización de la lesión. Una lesión central (dentro del maxilar) que pudo erosionar la cortical, siempre se llega por medio de un colgajo que se ubique distante de la lesión, permitiendo establecer un apropiado plano de tejido para su disección. Estos deben ser hechos de forma aguda, pasando por la mucosa, submucosa y periostio, para de esta forma exponer al hueso de forma subperiosticamente

Ventana Osea

Lesiones dentro de los maxilares requieren el uso de una ventana en la cortical; si se a producido una expansión de las tablas que a erosionado la cortical al punto que hay un vacío oseo una vez que el colgajo se ha elevado, esta pequeña abertura se puede agrandar (si fuese necesario) con instrumental rotatorio o manual. En cambio, si la cortical se presenta intacta, la ventana se debe realizar con instrumental rotatorio.

El tamaño de la ventana dependerá del tamaño de la lesión, y la proximidad estará confinada en relación a estructuras anatómicas, como raíces, y paquetes vasculonerviosos. Para crear la ventana se usa una trefina, la que formará el orificio de entrada, y este se agrandará con un rongeur (¿?)

Remoción de la Muestra

Esta técnica depende del tipo de biopsia realizada (excisional v/s incisional) y la consistencia del tejido encontrado. La mayoría de las lesiones pequeñas que tienen una cápsula de tejido conectivo (quistes) pueden ser removidos en su totalidad usando una cureta que funciona separando este tejido de la pared ósea. La superficie cóncava de la cureta debería siempre mantenerse en contacto con la superficie ósea, y la superficie convexa es la que realiza la acción de separar la muestra del hueso.

La cavidad ósea es inspeccionada  despúes de una irrigación con suero estéril. Cualquier elemento residual de tejido blando en la cavidad debiera ser removido con la cureta. Una vez que la cavidad a sido vaciada de todo tejido patológico, es irrigada, el colgajo es reposicionado y suturado. Si el dentista que está realizando una biopsia excisional encuentra partes de tejido blando que parecen solidas y que se separa levemente del hueso, se aplica el mismo procedimiento descrito anteriormente, pero seguido con el curetaje de la cavidad osea. El curetaje se realiza de forma similar al pulido radicular.

Con biopsias incisionales, una sección del tejido es removido, y el resto se mantiene.

Cuidados de la muestra

El cuidado de la muestra se debe realizar de la misma manera en que se describio para los tejidos blandos (Formaldehído 4%), pero se debe indicar al patologo que la muestra presenta tejido blando y duro, además de incluir las radiografías.

Para cualquier proceso benigno excisionado, el dentista debe hacer un seguimiento, monitoreando la reparación ósea. Si la lesión solo tuvo una biopsia incisional, o es una lesión que requiere una intervención mayor, el profesional debe ver cual es el mejor tratamiento a seguir

Derivar la biopsia

Como todo procedimiento odontologico, los clínicos varían en sus intereses o habilidad, ya que algunos estan adecuados y comodos al realizar casi cualquier biopsia en sus pacientes, mientras que otros prefieren derivar las lesiones. Estas variaciones se deben a las preferencias personales o su nivel de habilidad. Sin embargo el profesional debe tener un criterio para determinar cual realizar personalmente y cual debe derivar. Esto se resume en los siguientes puntos

-       Salud del paciente

-       Dificultad quirurgica

-       Potencial de malignidad

Salud del paciente

Ya que, es frecuente encontrar pacientes que por su condición sistemica pueden hacer que cualquier tratamiento quirurgico lo dificulten o lo pueden tornar peligroso para su salud. Por lo tanto si el profesional se siente incomodo o no preparado para el manejo especial de estos pacientes, lo mejor será derivarlos, pero no retrasarlos.

Dificultad quirurgica

Si cualquier variable como acceso, luz, anestesia o estabilización del tejido es problemática de conseguir en un paciente, el procedimiento de la biopsia se complicará. De forma similar, como el tamaño de las lesiones aumentan, sobrepasando estruturas anatomicas, y una mayor posibilidad de complicación (como sangramiento) dificultan la biopsia.

Por lo tanto es el dentista al final, quien decide cual biopsia es la indicada, en base a sus habilidades, si no, debe derivarla

Potencial de maligndad

Quien sospeche de un proceso maligno, tiene 2 opciones

-       Incluir un examen regional de los linfonodos

-       Derivar a un clinico antes de la biopsia para que trate al paciente de forma definitiva en caso de la malignidad del proceso, de esta forma se dará un tratamiento inmediato al paciente. Es mucho más fácil para estos clinicos evaluar la lesión antes de la manipulación quirurgica, ya que ésta puede producir distorciones ganglionares como adenopatías

Si se da el caso, en que el paciente vive en una localidad aislada, el dentista deberá realizar la biopsia como primera opción y lo más rapido que sea posible