Aspectos periodontales para la prostodoncia
fija
En la
fabricación de toda prótesis fija es imperativo determinar el estado
periodontal de los dientes pilares que están implicados.
Esto
permite al dentista hacer un pronóstico fiable y preciso de la restauración.
Biología
periodontal
El periodonto comprende:
•
Encía
•
Ligamento
periodontal
•
Cemento
radicular
•
Hueso
alveolar
Su
principal función consiste en unir el diente al tejido óseo de los maxilares y
en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria de la
cavidad bucal
Anatomía
macroscópica
Encía:
Es la
parte de la mucosa masticatoria que recubre las apófisis alveolares y rodea la
porción cervical de los dientes.
En
sentido coronal termina en el margen libre de la encía y hacia apical en la
línea mucogingival
Encía
adherente o insertada:
Esta
limitada en sentido coronario por el surco gingival y hacia apical por la línea
mucogingival
Esta
se adhiere con firmeza al hueso alveolar y al cemento subyacente por medio de
fibras de tejido conectivo
Encía
libre o marginal:
Se
extiende desde el margen gingival en dirección apical hasta el fondo del surco
gingival
|
Ligamento periodontal:
Está
constituido por diversas fibras las cuales se unen del hueso alveolar al cemento radicular
Hueso
alveolar:
Rodea
las raíces hasta aprox. 1.5 mm antes de la unión amelocementaria
Espesor biológico
La
anchura combinada de la inserción del tejido conectivo y el epitelio de unión,
denominada también “anchura biológica”, tiene un promedio de 2.04 mm.
Surco
gingival:
Es la
hendidura que se forma con las paredes del diente y la parte interna de la
encía libre o marginal que
en promedio mide 0.69 a 1mm
|
Importancia
del espesor biológico
** El No agredirlo nos ayuda a:
•
Prevenir
la inflamación crónica y/o recesiones
•
No alterar
el contorno gingival
Es recomendable:
•
Modificarlo
quirúrgicamente en piezas dentales con destrucción subgingival
•
Respetar
la distancia promedio de la cresta ósea al margen gingival (aprox.3mm)
•
Si se va a
colocar una restauración subgingival no debe de exceder la profundidad del
surco (esto se puede evitar con los nuevos sistemas cerámicos)
•
Siempre
que el espesor biológico sea violado habrá una reacción del periodonto. El
hueso se reabsorberá proveyendo espacio para una nueva unión del epitelo.
**Al dañar el espesor biológico se rompe el
sellado gingival y permite la formación de bolsas periodontales
Puntos
biológicos esenciales
Es
importante explorar con sonda periodontal e identificar:
- Donde esta la base del surco?
- Donde esta la cresta ósea?
•
Existe una
variabilidad humana en los componentes del complejo dentogingival
•
La medida
promedio del surco es de 0.5mm
•
Puede
variar de 1 a 3mm en salud
Por lo cual encontraremos que la cresta
ósea se encuentra alta (menos de
3mm desde la cresta ósea al margen
gingival), media (distancia promedio de 3mm desde la cresta ósea al margen
gingival), o baja (Mayor a 3mm desde la altura de cresta ósea al margen
gingival).
|
Biotipo periodontal
Diferencias entre Periodonto grueso y
periodonto delgado:
•
Tejido
queratinizado
•
Tamaño y
forma de la papila
•
Punto de
contacto interdental
•
Área de
contacto interdental
•
Festoneado
radicular
Enfermedad del periodonto
La
enfermedad periodontal debe reconocerse y tratarse antes de emprender un
tratamiento con prostodoncia fija, de forma que se puedan determinar los
niveles hísticos gingivales para la
correcta aplicación de márgenes, estética y desplazamiento gingival.
Exploración (Alteraciones como tamaño,
contorno, color, textura)
•
Presencia
de placa
•
Presencia
de calculo
•
Inflamación
gingival
•
Sangrado
•
Profundidad
de sondaje (bolsas)
•
Distancia
entre el margen gingival – Union cemento esmalte (hiperplasias gingivales)
•
Movilidad
dental
•
Recesiones
gingivales
•
Cantidad
de encía insertada (mínimo 2mm)
•
Cantidad
de perdida ósea (proporción corona-raíz)
•
Lesión de
furcas
•
Alteración
en la arquitectura gingival
Exámenes auxiliares:
Radiografías periapicales
Exámenes de
laboratorio: Problemas sistémicos
Diagnóstico
•
Es un
proceso de análisis de información que debe ser realizado en base al examen
realizado así como al resultado de los exámenes auxiliares.
Plan de tratamiento integral
•
El plan de
tratamiento es una secuencia de medidas terapéuticas usadas para controlar la
enfermedad periodontal del paciente.
•
Debe ser
conciso lógico y racional, y constituir un abordaje realista del tratamiento.
Corrección
de las restauraciones defectuosas y/o desbordantes
•
Mal
ajustadas
•
Sobre
contorneadas o sobre extendidas
•
Contactos
interproximales abiertos (empaquetamiento de alimento)
**Contribuyen a la irritación local de la encía
e impiden un control de placa adecuado
FASE I (desinflamatoria)
Fisioterapia
•
Cepillado
dental
•
Hilo
dental
•
Cepillo
interdental
•
Revelador
de placa dental
Raspado
y alisado radicular
•
El raspado
radicular es el proceso de desbridar la superficie radicular con una cureta.
Reevaluación
Fase II (Quirúrgica)
•
Cirugías
periodontales
•
Cirugías
de tercer molar
•
Implantes
dentales
Objetivos del tratamiento quirúrgico
periodontal
•
Interceptar
e impedir el avance de la enfermedad (cirugía periodontal)
•
Propiciar
unas condiciones anatomofuncionales como complementación protésica (cirugía
periodontal preprotésica)
•
Solucionar
o mejorar las condiciones estéticas de la sonrisa (cirugía periodontal
estética)
Procedimientos de tejidos blandos
Gingivectomía: Es la eliminación de la encía
enferma e hipertrófica.
Gingivoplastía: Es la remoción gingival
superficial representada por hiperplasias gingivales debidas a gingivitis
crónica de larga duración (no involucra perdida de inserción)
**No ha sufrido perdida ósea periodontal
Curetaje abierto ( técnica de Widman
modificada).:
•
Procedimiento
quirúrgico diseñado con el fin de obtener un mejor acceso a las superficies
radiculares para el desbridamiento y alisado radicular completo.
•
Se utiliza
en áreas previamente tratadas por procedimientos no-quirúrgicos, donde aun
persiste sangrado y la profundidad de sondaje es igual o mayor a 4mm
Reparación mucosa:
•
Se emplea
cirugía reparadora para aumentar la anchura de la banda de encía queratinizada.
Procedimientos de tejidos duros
Cirugía ósea: La terapia de los tejidos duros
tiene como objetivo modificar la topografía de las áreas en las que el control
de placa es difícil o imposible. Los ejemplos son:
•
Áreas en
las que un patrón irregular de perdida ósea ha conducido a la formación de
bolsas intraóseas.
•
Áreas que
rodean las bifurcaciones radiculares.
•
Los
procedimientos de tejido duro pueden incluir técnicas para inducir la
neoformación ósea, técnicas para la eliminación juiciosa del hueso por cirugía
y técnicas para la modificación dental o
resección radicular.
Osteoplastia: La intervención se realiza únicamente en el proceso alveolar, sin
remoción del hueso de soporte, o sea en la no-eliminación de ligamento
periodontal con la finalidad de obtener una forma mas fisiológica. Ejm.
Eliminación de exostosis, regulación de proceso, etc.
Ostectomía: Cuando la intervención exige la exición de hueso de soporte (hueso
alveolar o cribiforme). En este caso el ligamento periodontal es removido
conjuntamente
Clasificación
de la afectación furcal
La
afectación de la furca se puede clasificar como clases I, II, III y IV.
La
posición normal de la cresta ósea es aproximadamente 1.5 mm apical a la unión
cemento-adamantina en un adulto joven
sano.
Lesión furcal clase I
•
Si la
perdida vertical de soporte periodontal es inferior a 3mm. se considera una afectación de clase I.
•
No existen
pruebas radiográficas o macroscópicas de perdidas óseas.
•
Clínicamente
la furca se puede sondear hasta 1 mm en sentido horizontal, pero no se extiende
atravesando la totalidad del diente.
Lesión furcal clase II
•
Hay
destrucción ósea parcial en una o mas furcas, que permite la penetración
parcial de la sonda.
•
Sobrepasa
un tercio de la anchura coronal del diente, aunque no excede la anchura total
del área de la furca
•
Comienza a
ser visible radiográficamente como una zona radiolúcida en la furca
Lesión furcal clase III
Lesión
horizontal que atraviesa completamente el diente, que esta ocluida por encía,
pero que permite el paso de un
instrumento desde el sector bucal, lingual o palatino, siendo evidente
radiográficamente.
Lesión furcal clase IV
•
El grado
de pérdida ósea es evidente tanto
clínicamente como en las radiografías.
•
Lesión
horizontal que atraviesa completamente y que no está ocluida por encías se
considera clase IV.
Tratamiento de la furca
Uno de
los problemas mas difíciles encontrados en
la odontología restauradora periodontal es el diagnóstico y tratamiento
de la afectación de la furca de dientes multirradiculares.
Es
importante familiarizarse con las variaciones de la anatomía y morfología de la
furca para poder formular un plan de tratamiento y un pronóstico de estos
dientes afectados.
Raspado y alisado radicular (lesiones clase I):
Frecuentemente los grados menores de
afectación furcal se pueden controlar mediante alisado y raspado radicular, una
higiene oral correcta y gingivectomía-gingivoplastía.
Odontoplastía-osteoplastia (lesiones clase I y
II)
Se
pueden tratar reflejando el tejido blando del área de la furca y remodelando
tanto la estructura dental como el hueso de soporte para mejorar el acceso a la
limpieza.
Tunelización (lesiones clase II y III):
La
estructura osea se elimina completamente de la furca, convirtiendo la lesion en
un defecto que atraviesa el diente (clase IV).
Amputación radicular
Indicaciones:
•
Perdida
ósea vertical grave que afecta una raíz de los molares.
•
Afectación
de la furca que no es tratable mediante odontoplastía-osteoplastia.
•
Raíces o
dientes con fractura vertical u horizontal debida a traumatismo o procedimiento
endodóntico
•
Proximidad
interradicular desfavorable que descarta el tratamiento mediante medidas
conservadoras
•
Caries que
se extiende a la raíz
•
Resorción
interna o externa
•
Cuando un
canal radicular no se puede tratar con éxito
•
Dehiscencia
y sensibilidad grave de una raíz que descarta procedimientos de injerto
•
Fracaso de
un pilar en una férula o PPF larga
•
Extracción
estratégica para mejorar el pronostico de un diente adyacente
Contraindicaciones de la resección radicular:
•
Raíces muy
próximas o fusionadas
•
Soporte
óseo general reducido o aumento de la relación corona raíz
•
Estructura
remanente que no proporciona una resistencia adecuada frente a las fuerzas de
la masticación
•
Perdida
excesiva de la estructura radicular de soporte
•
Incapacidad
de restauración endodóntica
•
Estructura
remanente que no puede restaurarse
Hemisección
Es el corte por la mitad de un diente.
En el
caso de los molares mandibulares, se sigue de la extracción de una raíz o la
restauración de cada mitad del diente, este ultimo se denomina bicuspidación.
Bicuspidación: las raíces individuales de un
molar se restauran con morfología de premolar
Tratamiento mínimo: se coloca amalgama en la raíz y se ajusta la
oclusión.
Los
tipos mas comunes de restauraciones en dientes con raíces resecadas incluyen:
•
El diente
remanente se restaura como diente individual
•
El diente
se emplea como pilar para una prótesis parcial fija o removible
Alargamiento coronario
•
Caries o
fractura subgingival
•
Preparaciones
dentales que invaden el espacio biológico
•
Perforaciones
subgingivales durante el tratamiento endodóntico
•
Dientes
cortos debido a la erupción parcial de la corona anatómica
•
Estructura
dental residual deficiente menos de 2mm sobre el margen gingival (ausencia de
efecto férula)
Contraindicaciones
•
Dientes no
restaurables por estar comprometida su funcionalidad y estética
•
Fracturas
o caries que involucran furcas (interconsulta con periodoncia)
•
Falta de
espacio interproximal
•
Mala proporción
corona/raíz
•
Poca cantidad de encía
insertada
Cirugía
plástica periodontal (estética)
Tratamientos:
•
Injertos
•
Colgajos
desplazados
•
Recontorno
gingival con remodelado óseo
Contorno gingival (Rufenacht
CR . Fundamentals of Esthetics )
·
El tejido
gingival armoniza rodeando el diente totalmente de bucal a lingual llenando
perfectamente el espacio interdental.
·
Esta
determinado por la unión cemento esmalte y la altura de cresta ósea
Niveles gingivales
Cenit gingival
Papila interdental:
-
Forma: Esta determinada por
el área de contacto dental interproximal
-
Altura: Debe haber una
distancia de 4.5 a 5mm max. de la altura de la cresta ósea al punto de contacto
interdental para que el espacio interdental este debidamente cubierto con la
papila interproxima.l (Tarnow DP.
J. Perio. Dec. 1992, 995-996)
Recesiones gingivales
Es el
desplazamiento del margen gingival en sentido apical, a partir de la unión
cemento-esmalte.
Línea de la sonrisa
Los niveles gingivales de los dientes
anteriores superiores armonizan con el labio superior
•
Si al
sonreír muestra demasiada encía se le denomina sonrisa alta
•
Si al
sonreír muestra poco diente se le denomina sonrisa baja
Defectos de reborde
•
Toda zona
edéntula tendrá un colapso o atrofia debido a la ausencia dental.
•
Esto trae
como consecuencia una serie de dificultades en el tratamiento protésico para
lograr un póntico que aparente emerger de un alveolo además de verse alterada
la arquitectura dentogingival
Clase I: Perdida labio-lingual del tejido con
altura normal del proceso
Clase II: Perdida apico-coronal de tejido con anchura
normal de proceso
Clase III: Perdida de proceso combinada en
ambas dimensiones vestibulolingual y apicocoronal
(Seibert JS. Compend. Contin. Educ. Dent. 1983;
4: 437.)
Fase protésica
•
Restauraciones
•
Prótesis
parcial fija
•
Prótesis
parcial removible
•
Prótesis
sobre implantes
•
Movimientos
ortodónticos menores
Estabilización
de dientes móviles
Se
produce movilidad dental cuando un diente se somete a fuerzas excesivas,
especialmente cuando se carece de hueso de soporte.
Los
dientes también deben tratarse mediante ferulización con restauraciones
provisionales o con una técnica de resina y grabado ácido, conjuntamente con
ajustes oclusales según las necesidades del paciente.
La
movilidad de un diente en sentido horizontal depende estrechamente de:
-
altura de hueso circundante
-
ancho del ligamento periodontal
-
forma y cantidad de las raíces presentes
Movilidad
dental patológica
Si se
aplica una fuerza horizontal a un diente rodeado por ligamento periodontal
ensanchado, la excursión de la corona en ese sentido se vera aumentada
** Solo una movilidad dental progresiva que se
produce durante el traumatismo de la oclusión, caracterizado por la reabsorción
ósea activa; y que indica la presencia de alteraciones inflamatorias dentro del
tejido ligamentario periodontal debe ser considerada patológica.
Movilidad
aumentada
•
Un
desplazamiento aumentado de la corona, es observable así mismo en situaciones
en que la altura de hueso alveolar se redujo pero el ligamento periodontal
remanente conservo el ancho normal.
•
La
movilidad coronaria incrementada observada en los dientes con altura reducida
del hueso alveolar no debe necesariamente ser considerada como patológica.
** No es solo la extensión del movimiento excursivo
de la corona lo que es importante desde el punto de vista biológico, sino el
desplazamiento dentro de su ligamento periodontal remanente.
I.- Ligamento periodontal ensanchado con altura
normal de hueso alveolar
Etiología: Trauma de oclusión
•
Interferencias
oclusales
•
Parafunción:
Fuerzas indebidas en sentido vestibular
Tratamiento: Ajuste oclusal
** Los tejidos periodontales circundantes se
convierte en el asiento de reacciones inflamatorias.
II.- Ligamento periodontal ensanchado y altura reducida
de hueso alveolar
Si
al diente con reducido soporte
periodontal se le expone a fuerzas horizontales excesivas (traumatismo
oclusal), se generan reacciones inflamatorias mayores en las zonas de presión
del ligamento periodontal con reabsorción ósea concomitante
Ajuste oclusal: Es eficaz cuando la movilidad
es causada por un ensanchamiento del ligamento periodontal
III.- Ancho normal de ligamento periodontal y
altura reducida de hueso alveolar
Etiología:
Esta
movilidad es a consecuencia de la perdida ósea y la palanca que se genera al
tener una desfavorable proporción corona-raíz.
Tratamiento:
La
ferulización esta indicada cuando la movilidad de un diente o un grupo de
dientes esta tan aumentada que se alteran la capacidad masticatoria y/o la
comodidad.
IV.- Movilidad dental progresiva (creciente)
como resultado del ensanchamiento creciente del ligamento periodontal en
dientes con altura reducida de hueso alveolar
A
menudo en casos de enfermedad periodontal avanzada, la destrucción tisular
puede haber alcanzado un nivel en el que ya no se pueda evitar la extracción de
uno o varios dientes.
La ferulización esta indicada cuando el sostén
periodontal es tan reducido que uno o mas dientes durante la función están
expuestos a fuerzas de extracción.
–
Estabilizar
los dientes hipermoviles
–
Reemplazar
los dientes ausentes
Fase III (Mantenimiento)
Terapia periodontal de soporte
Es
necesaria la reexploración y evaluación continuada del estado periodontal para
asegurar el éxito del tratamiento aplicado.
Resumen
La
estructura anatómica mas importante de la cavidad oral, en lo que se refiere a
la prostodoncia fija, es el periodonto. Su principal componente el ligamento
periodontal, sirve para anclar los dientes en los procesos alveolares aportando
inserción, nutrición, síntesis hística y resorción y mecanorrecepción.
Prótesis parcial fija. Procedimientos clínicos
y de laboratorio (Cáp.. 3)
S. F. Rosenstiel, M. F. Land, J. Fujimoto.
Editorial: Salvat
1990
Cirugía periodontal. Preprotésica y estética
Cesário Antonio Duarte
Editorial: Livraria Santos
2004
Lindhe, Periodontología Clínica (Caps. 21 y 23)
Jan Lindhe
Editorial: Panamericana
1986
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