martes, 11 de junio de 2013

Aspectos periodontales para la prostodoncia fija



Aspectos periodontales para la prostodoncia fija

   En la fabricación de toda prótesis fija es imperativo determinar el estado periodontal de los dientes pilares que están implicados.
   Esto permite al dentista hacer un pronóstico fiable y preciso de la restauración.

Biología periodontal
El periodonto comprende:
          Encía
          Ligamento periodontal
          Cemento radicular
          Hueso alveolar
   Su principal función consiste en unir el diente al tejido óseo de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad bucal

Anatomía macroscópica
Encía:
   Es la parte de la mucosa masticatoria que recubre las apófisis alveolares y rodea la porción cervical de los dientes.
   En sentido coronal termina en el margen libre de la encía y hacia apical en la línea mucogingival

Encía adherente o insertada:
   Esta limitada en sentido coronario por el surco gingival y hacia apical por la línea mucogingival
   Esta se adhiere con firmeza al hueso alveolar y al cemento subyacente por medio de fibras de tejido conectivo

Encía libre o marginal:
   Se extiende desde el margen gingival en dirección apical hasta el fondo del surco gingival
**Importancia de la encía adherente o insertada
   En un periodonto sano debe haber mínimo 2mm de encía insertada para evitar la presencia de bolsas e inflamación periodontal

LANG,N.P. &LOE,H. The relationship between the width of keratinezed gingiva and gingival heath. J. Periodontal 41(10):623-627, oct. 1972.
MAYNARD,J. & WILSON, R. D. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dendist. J. periodontal. 5D(4): 170-74,1979.

 
 
 Ligamento periodontal:
  Está constituido por diversas fibras las cuales se unen  del hueso alveolar al cemento radicular

Hueso alveolar:
   Rodea las raíces hasta aprox. 1.5 mm antes de la unión amelocementaria

Espesor biológico
   La anchura combinada de la inserción del tejido conectivo y el epitelio de unión, denominada también “anchura biológica”, tiene un promedio de 2.04 mm.

Surco gingival:
   Es la hendidura que se forma con las paredes del diente y la parte interna de la encía libre o marginal que en promedio mide 0.69 a 1mm
Garguilo A. W. Dimensions and relations of the dento-gingival junction in humans. J Periodont 1962:32;261

 
  


Importancia del espesor biológico
** El No agredirlo nos ayuda a:
          Prevenir la inflamación crónica y/o recesiones
          No alterar el contorno gingival
Es recomendable:
          Modificarlo quirúrgicamente en piezas dentales con destrucción subgingival
          Respetar la distancia promedio de la cresta ósea al margen gingival (aprox.3mm)
          Si se va a colocar una restauración subgingival no debe de exceder la profundidad del surco (esto se puede evitar con los nuevos sistemas cerámicos)
          Siempre que el espesor biológico sea violado habrá una reacción del periodonto. El hueso se reabsorberá proveyendo espacio para una nueva unión del epitelo.

**Al dañar el espesor biológico se rompe el sellado gingival y permite la formación de bolsas periodontales

Puntos biológicos esenciales
    Es importante explorar con sonda periodontal e identificar:
- Donde esta la base del surco?
- Donde esta la cresta ósea?
          Existe una variabilidad humana en los componentes del complejo dentogingival
          La medida promedio del surco es de 0.5mm
          Puede variar de 1 a 3mm en salud
Por lo cual encontraremos que la cresta ósea se encuentra  alta (menos de 3mm  desde la cresta ósea al margen gingival), media (distancia promedio de 3mm desde la cresta ósea al margen gingival), o baja (Mayor a 3mm desde la altura de cresta ósea al margen gingival).
Kois JC. Altering gingivals levels: The restaurative connection part I: Biologic variables. Seattle Washington. J Esthet dent 1994; 6(1): 3-9.

 
 

 Biotipo periodontal
Diferencias entre Periodonto grueso y periodonto delgado:
          Tejido queratinizado
          Tamaño y forma de la papila
          Punto de contacto interdental
          Área de contacto interdental
          Festoneado radicular

Enfermedad del periodonto
   La enfermedad periodontal debe reconocerse y tratarse antes de emprender un tratamiento con prostodoncia fija, de forma que se puedan determinar los niveles  hísticos gingivales para la correcta aplicación de márgenes, estética y desplazamiento gingival.

Exploración (Alteraciones como tamaño, contorno, color, textura)
          Presencia de placa
          Presencia de calculo
          Inflamación gingival
          Sangrado
          Profundidad de sondaje (bolsas)
          Distancia entre el margen gingival – Union cemento esmalte (hiperplasias gingivales)
          Movilidad dental
          Recesiones gingivales
          Cantidad de encía insertada (mínimo 2mm)
          Cantidad de perdida ósea (proporción corona-raíz)
          Lesión de furcas
          Alteración en la arquitectura gingival

Exámenes auxiliares: Radiografías periapicales
Exámenes de laboratorio: Problemas sistémicos

Diagnóstico
          Es un proceso de análisis de información que debe ser realizado en base al examen realizado así como al resultado de los exámenes auxiliares.

Plan de tratamiento integral
          El plan de tratamiento es una secuencia de medidas terapéuticas usadas para controlar la enfermedad periodontal del paciente.
          Debe ser conciso lógico y racional, y constituir un abordaje realista del tratamiento.

Corrección de las restauraciones defectuosas y/o desbordantes
          Mal ajustadas
          Sobre contorneadas o sobre extendidas
          Contactos interproximales abiertos (empaquetamiento de alimento) 
**Contribuyen a la irritación local de la encía e impiden un control de placa adecuado

FASE I (desinflamatoria)
Fisioterapia
          Cepillado dental
          Hilo dental
          Cepillo interdental
          Revelador de placa dental
Raspado  y alisado radicular
          El raspado radicular es el proceso de desbridar la superficie radicular con una cureta.
Reevaluación

Fase II (Quirúrgica)
          Cirugías periodontales
          Cirugías de tercer molar
          Implantes dentales

Objetivos del tratamiento quirúrgico periodontal
          Interceptar e impedir el avance de la enfermedad (cirugía periodontal)
          Propiciar unas condiciones anatomofuncionales como complementación protésica (cirugía periodontal preprotésica)
          Solucionar o mejorar las condiciones estéticas de la sonrisa (cirugía periodontal estética)

Procedimientos de  tejidos blandos
Gingivectomía: Es la eliminación de la encía enferma e hipertrófica.
  
Gingivoplastía: Es la remoción gingival superficial representada por hiperplasias gingivales debidas a gingivitis crónica de larga duración (no involucra perdida de inserción)
**No ha sufrido perdida ósea periodontal

Curetaje abierto ( técnica de Widman modificada).:
          Procedimiento quirúrgico diseñado con el fin de obtener un mejor acceso a las superficies radiculares para el desbridamiento y alisado radicular completo.
          Se utiliza en áreas previamente tratadas por procedimientos no-quirúrgicos, donde aun persiste sangrado y la profundidad de sondaje es igual o mayor a 4mm

Reparación mucosa: 
          Se emplea cirugía reparadora para aumentar la anchura de la banda de encía queratinizada.

Procedimientos de tejidos duros
Cirugía ósea: La terapia de los tejidos duros tiene como objetivo modificar la topografía de las áreas en las que el control de placa es difícil o imposible. Los ejemplos son:
          Áreas en las que un patrón irregular de perdida ósea ha conducido a la formación de bolsas intraóseas.
          Áreas que rodean las bifurcaciones radiculares.
          Los procedimientos de tejido duro pueden incluir técnicas para inducir la neoformación ósea, técnicas para la eliminación juiciosa del hueso por cirugía y técnicas para  la modificación dental o resección radicular.

Osteoplastia: La intervención se realiza únicamente en el proceso alveolar, sin remoción del hueso de soporte, o sea en la no-eliminación de ligamento periodontal con la finalidad de obtener una forma mas fisiológica. Ejm. Eliminación de exostosis, regulación de proceso, etc.

Ostectomía: Cuando la intervención exige la exición de hueso de soporte (hueso alveolar o cribiforme). En este caso el ligamento periodontal es removido conjuntamente

Clasificación de la afectación furcal
   La afectación de la furca se puede clasificar como clases I, II, III y IV.
   La posición normal de la cresta ósea es aproximadamente 1.5 mm apical a la unión cemento-adamantina en un  adulto joven sano.

Lesión furcal clase I
          Si la perdida vertical de soporte periodontal es inferior a 3mm. se considera  una afectación de clase I.
          No existen pruebas radiográficas o macroscópicas de perdidas óseas.
          Clínicamente la furca se puede sondear hasta 1 mm en sentido horizontal, pero no se extiende atravesando la totalidad del diente.

Lesión furcal clase II
          Hay destrucción ósea parcial en una o mas furcas, que permite la penetración parcial de la sonda.
          Sobrepasa un tercio de la anchura coronal del diente, aunque no excede la anchura total del área de la furca
          Comienza a ser visible radiográficamente como una zona radiolúcida en la furca

Lesión furcal clase III
   Lesión horizontal que atraviesa completamente el diente, que esta ocluida por encía, pero que permite  el paso de un instrumento desde el sector bucal, lingual o palatino, siendo evidente radiográficamente.

Lesión furcal clase IV
          El grado de pérdida  ósea es evidente tanto clínicamente como en las radiografías.
          Lesión horizontal que atraviesa completamente y que no está ocluida por encías se considera clase IV.

Tratamiento de la furca
   Uno de los problemas mas difíciles encontrados en  la odontología restauradora periodontal es el diagnóstico y tratamiento de la afectación de la furca de dientes multirradiculares. 

   Es importante familiarizarse con las variaciones de la anatomía y morfología de la furca para poder formular un plan de tratamiento y un pronóstico de estos dientes afectados.

Raspado y alisado radicular (lesiones clase I): Frecuentemente los grados menores de afectación furcal se pueden controlar mediante alisado y raspado radicular, una higiene oral correcta y gingivectomía-gingivoplastía.

Odontoplastía-osteoplastia (lesiones clase I y II)
   Se pueden tratar reflejando el tejido blando del área de la furca y remodelando tanto la estructura dental como el hueso de soporte para mejorar el acceso a la limpieza.

Tunelización (lesiones clase II y III):
   La estructura osea se elimina completamente de la furca, convirtiendo la lesion en un defecto que atraviesa el diente (clase IV).

Amputación radicular
  Indicaciones:
          Perdida ósea vertical grave que afecta una raíz de los molares.
          Afectación de la furca que no es tratable mediante odontoplastía-osteoplastia.
          Raíces o dientes con fractura vertical u horizontal debida a traumatismo o procedimiento endodóntico
          Proximidad interradicular desfavorable que descarta el tratamiento mediante medidas conservadoras
          Caries que se extiende a la raíz
          Resorción interna o externa
          Cuando un canal radicular no se puede tratar con éxito
          Dehiscencia y sensibilidad grave de una raíz que descarta procedimientos de injerto
          Fracaso de un pilar en una férula o PPF larga
          Extracción estratégica para mejorar el pronostico de un diente adyacente

Contraindicaciones de la resección radicular:
          Raíces muy próximas o fusionadas
          Soporte óseo general reducido o aumento de la relación corona raíz
          Estructura remanente que no proporciona una resistencia adecuada frente a las fuerzas de la masticación
          Perdida excesiva de la estructura radicular de soporte
          Incapacidad de restauración endodóntica
          Estructura remanente que no puede restaurarse

Hemisección
Es el corte por la mitad de un diente.
   En el caso de los molares mandibulares, se sigue de la extracción de una raíz o la restauración de cada mitad del diente, este ultimo se denomina bicuspidación.

Bicuspidación: las raíces individuales de un molar se restauran con morfología de premolar
   Tratamiento mínimo: se coloca amalgama en la raíz y se ajusta la oclusión.
   Los tipos mas comunes de restauraciones en dientes con raíces resecadas incluyen:
          El diente remanente se restaura como diente individual
          El diente se emplea como pilar para una prótesis parcial fija o removible

Alargamiento coronario
          Caries o fractura subgingival
          Preparaciones dentales que invaden el espacio biológico
          Perforaciones subgingivales durante el tratamiento endodóntico
          Dientes cortos debido a la erupción parcial de la corona anatómica
          Estructura dental residual deficiente menos de 2mm sobre el margen gingival (ausencia de efecto férula)

Contraindicaciones
          Dientes no restaurables por estar comprometida su funcionalidad y estética
          Fracturas o caries que involucran furcas (interconsulta con periodoncia)
          Falta de espacio interproximal
          Mala proporción corona/raíz 
          Poca cantidad de encía insertada

Cirugía  plástica periodontal (estética)
Tratamientos:
          Injertos
          Colgajos desplazados
          Recontorno gingival con remodelado óseo

Contorno gingival (Rufenacht  CR . Fundamentals of Esthetics )
·         El tejido gingival armoniza rodeando el diente totalmente de bucal a lingual llenando perfectamente el espacio interdental.
·         Esta determinado por la unión cemento esmalte y la altura de cresta ósea
Niveles gingivales
Cenit gingival
Papila interdental:
-          Forma: Esta determinada por el área de contacto dental interproximal
-          Altura: Debe haber una distancia de 4.5 a 5mm max. de la altura de la cresta ósea al punto de contacto interdental para que el espacio interdental este debidamente cubierto con la papila interproxima.l (Tarnow DP. J. Perio. Dec. 1992, 995-996)
Recesiones gingivales
   Es el desplazamiento del margen gingival en sentido apical, a partir de la unión cemento-esmalte.

Línea de la sonrisa
Los niveles gingivales de los dientes anteriores superiores armonizan con el labio superior
          Si al sonreír muestra demasiada encía se le denomina sonrisa alta
          Si al sonreír muestra poco diente se le denomina sonrisa baja


Defectos de reborde
          Toda zona edéntula tendrá un colapso o atrofia debido a la ausencia dental.
          Esto trae como consecuencia una serie de dificultades en el tratamiento protésico para lograr un póntico que aparente emerger de un alveolo además de verse alterada la arquitectura dentogingival

Clase I: Perdida labio-lingual del tejido con altura normal del proceso
Clase II: Perdida apico-coronal de tejido con anchura normal de proceso
Clase III: Perdida de proceso combinada en ambas dimensiones vestibulolingual y apicocoronal
(Seibert JS. Compend. Contin. Educ. Dent. 1983; 4: 437.)


Fase protésica
          Restauraciones
          Prótesis parcial fija
          Prótesis parcial removible
          Prótesis sobre implantes
          Movimientos ortodónticos menores

Estabilización de dientes móviles
   Se produce movilidad dental cuando un diente se somete a fuerzas excesivas, especialmente cuando se carece de hueso de soporte.
   Los dientes también deben tratarse mediante ferulización con restauraciones provisionales o con una técnica de resina y grabado ácido, conjuntamente con ajustes oclusales según las necesidades del paciente.
  
La movilidad de un diente en sentido horizontal depende estrechamente de:
   - altura de hueso circundante
   - ancho del ligamento periodontal
   - forma y cantidad de las raíces presentes

Movilidad dental patológica
   Si se aplica una fuerza horizontal a un diente rodeado por ligamento periodontal ensanchado, la excursión de la corona en ese sentido se vera aumentada
** Solo una movilidad dental progresiva que se produce durante el traumatismo de la oclusión, caracterizado por la reabsorción ósea activa; y que indica la presencia de alteraciones inflamatorias dentro del tejido ligamentario periodontal debe ser considerada patológica.

Movilidad aumentada
          Un desplazamiento aumentado de la corona, es observable así mismo en situaciones en que la altura de hueso alveolar se redujo pero el ligamento periodontal remanente conservo el ancho normal.
          La movilidad coronaria incrementada observada en los dientes con altura reducida del hueso alveolar no debe necesariamente ser considerada como patológica.
** No es solo la extensión del movimiento excursivo de la corona lo que es importante desde el punto de vista biológico, sino el desplazamiento dentro de su ligamento periodontal remanente.

I.- Ligamento periodontal ensanchado con altura normal de hueso alveolar
Etiología: Trauma de oclusión
          Interferencias oclusales
          Parafunción: Fuerzas indebidas en sentido vestibular
Tratamiento: Ajuste oclusal
** Los tejidos periodontales circundantes se convierte en el asiento de reacciones inflamatorias.

II.- Ligamento periodontal ensanchado y altura reducida de hueso alveolar
   Si al  diente con reducido soporte periodontal se le expone a fuerzas horizontales excesivas (traumatismo oclusal), se generan reacciones inflamatorias mayores en las zonas de presión del ligamento periodontal con reabsorción ósea concomitante
Ajuste oclusal: Es eficaz cuando la movilidad es causada por un ensanchamiento del ligamento periodontal

III.- Ancho normal de ligamento periodontal y altura reducida de hueso alveolar
Etiología:
   Esta movilidad es a consecuencia de la perdida ósea y la palanca que se genera al tener una desfavorable proporción corona-raíz.
Tratamiento:
    La ferulización esta indicada cuando la movilidad de un diente o un grupo de dientes esta tan aumentada que se alteran la capacidad masticatoria y/o la comodidad.

IV.- Movilidad dental progresiva (creciente) como resultado del ensanchamiento creciente del ligamento periodontal en dientes con altura reducida de hueso alveolar
    A menudo en casos de enfermedad periodontal avanzada, la destrucción tisular puede haber alcanzado un nivel en el que ya no se pueda evitar la extracción de uno o varios dientes.
La ferulización esta indicada cuando el sostén periodontal es tan reducido que uno o mas dientes durante la función están expuestos a fuerzas de extracción.
        Estabilizar los dientes hipermoviles
        Reemplazar los dientes ausentes

Fase III (Mantenimiento)
Terapia periodontal de soporte
   Es necesaria la reexploración y evaluación continuada del estado periodontal para asegurar el éxito del tratamiento aplicado.

Resumen
   La estructura anatómica mas importante de la cavidad oral, en lo que se refiere a la prostodoncia fija, es el periodonto. Su principal componente el ligamento periodontal, sirve para anclar los dientes en los procesos alveolares aportando inserción, nutrición, síntesis hística y resorción y mecanorrecepción.

Prótesis parcial fija. Procedimientos clínicos y de laboratorio (Cáp.. 3)
S. F. Rosenstiel, M. F. Land, J. Fujimoto.
Editorial: Salvat
1990

Cirugía periodontal. Preprotésica y estética
Cesário Antonio Duarte
Editorial: Livraria Santos
2004

Lindhe, Periodontología Clínica (Caps. 21 y 23)
Jan Lindhe
Editorial: Panamericana
1986

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