Traumatismos Dentales y su manejo en Odontopediatría

Traumatismos Dentales

Las lesiones traumáticos son la primer causa de cita dental en un 80% en menores de 3 años y medio. Son de causas complejas e influenciadas por diferentes factores como:

Biología humana, Comportamiento y medio ambiente.

Los factores que aumentan la susceptibilidad  a las lesiones son:

·      Maloclusiones clase II

·      OverJet que excede los 4mm

·      Incompetencia labial

·      Respiración oral.

Los incisivos superiores en ambas denticiones se afectan.

Causas más comunes:

1.     Caídas

2.     Golpes

3.     Deportes

4.     Accidentes automovilísticos

La dentición permanente se ve afectada en:

·      Varones: caídas, deportes de grupo, riñas

·      Mujeres: Deportes individuales e incidentes en el hogar

·      Accidentes de tráfico

·      Actos de violencia

·      La proporción de incidencia es 2 niñas por cada niño. (2:1)

Factor tiempo

Preguntas clave: cuándo, cómo y dónde.

Primer paso: limpiar y desinfectar, toma de radiografía periapical (elemento básico de diagnóstico, diferentes angulaciones) Inspeccionar los tejidos blandos (frenillos, labios, mucosa), tejidos duros, el soporte dental (tablas óseas).

El paciente debe de tener atención médica especializada en conjunto con el pediatra y neurología.

Accidentes más comunes en la dentición primaria

1.     Lesión de tejidos de soporte

2.     Subluxación

3.     Avulsión

4.     Intrusión

Accidentes más comunes en la dentición permanente

1.     Fractura no complicada de la corona (90%)

2.     Concusiones

3.     Fracturas complicadas

4.     Desplazamientos

5.     Avulsiones

Fracturas Coronarias

Infracción a la corona del diente

Lesión al esmalte dentario, se manifiesta con grietas. Se diagnostica con una lámpara de luz halógena, colocando el haz paralelo al eje de inserción del diente.

Tratamiento ninguno; si en 6-8 semanas no refiere sintomatología no existirán consecuencias.

Fractura no complicada de la corona

Fractura de una porción del esmalte

Tratamiento: redondear aristas, se coloca flúor y control de 6/8 semanas. Si hay compromiso estético colocar restauración de resina. Clasificación y tratamiento:

Fractura de esmalte y dentina

·      Túbulos dentinarios expuestos, invasión bacteriana e inflamación pulpar eminente.

·      Sensibilidad térmica

·      Si es diagonal en el ángulo inciso-proximal ocurren micro exposiciones pulpares.

·      Con el ápice abierto hay más posibilidades de respuesta pulpar.

Tratamiento

Dentición permanente

Hidróxido de calcio para la dentina expuesta.

MTA (biodentin) es más duro, se acopla al sangrado y se reconstruye el diente con el fragmento dental original o con resina.

Destrucción extensa: con hemorragia, edema y sensibilidad o falta de tiempo, se colocará banda o corona de acrílico celuloide rellena de acrílico o protección temporal de resina.

Dentición temporal

Las fracturas en esmalte o esmalte y dentina casi no son frecuentes.

Su tratamiento es similar a la permanente.

Fractura complicada de la corona

Pérdida de estructuras de esmalte, dentina y con la pulpa expuesta.

Si no se trata de inmediato puede ocurrir proliferación del tejidos pulpar o se forma una barrera cálcica, o se trata de una cicatrización por calcificación.

Su tratamiento dependerá del tamaño de la exposición, tiempo transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad y tipo de dentición.

Tratamiento en Dentición permanente

1.     Protección pulpar

a.     Si es una exposición muy pequeña

b.     Si la pulpa es vital

c.     Hay poca hemorragia

d.     Si el tiempo de exposición es menor a 12 horas

2.     Cuando es con ápice inmaduro

a.     Anestesia alejada de la zona, para evitar caso constricción del paquete vascular

b.     Se debe limpiar el diente con solución salina, se seca con torundas estériles y se procede a colocar el recubrimiento pulpar

c.     Se puede sellar con ionómero de vidrio.

d.     Pruebas de vitalidad a los 15 días posteriores al accidente.

e.     Al cabo de 2 meses se remueve una porción de dicho material

f.      Se coloca resina.

3.     Pulpectomía

a.     Vitalidad dudosa

b.     Ápice cerrado o casi cerrado

c.     Exposición pulpar mayor de 48 hora           s

d.     Cuando la pulpa sufrió un proceso de degeneración

4.     Apexificación (Apicoformación)

a.     En dientes permanentes jóvenes

b.     Exposición pulpar amplia

c.     Cierre apical casi completo.

d.     Diente necrótico (no responde a pruebas de vitalidad)

5.     Apicogénesis

a.     Realización de una pulpotomía, se conserva el tejido pulpar radicular para favorecer el cierre del foramen apical y luego se obtura el conducto con hidróxido de calcio en pasta. Una vez que se observa obliteración en apical, se procede a realizar el tratamiento de conductos convencional.

Fractura Radicular

Dientes permanentes

Son los más delicados, algunas veces se considera exodoncias.

Tratamiento si la línea de fractura se ubica por debajo del margen gingival, se realiza tratamiento endodóntico y posterior restauración protésica. En caso contrario se puede llevar a cabo una extrusión ortodóntica, para luego restaurar el diente.

Fractura radicular del tercio medio

Tratamiento llevar el diente a posición (revisar mediante una radiografía) ferulizar por 2-3 meses.

·      Se puede presentar reabsorción externa de la raíz, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del ligamento, interposición de hueso y tejido conjuntivo o tejido de granulación.

·      Si el diente debe ser tratado endodónticamente con hidróxido de calcio se revisará cada mes. Hasta un año y valorar su evolución para obturación definitiva.

·      Radiografía para valorar la línea de fractura pero sin evidencia patológica en tejidos de soporte.

Fractura radicular del tercio apical

Tratamiento se puede realizar endodoncia con apicectomía o fijación con férulas. Si el segmento apical es muy pequeño o está muy desplazado se debe mover.

Dentición temporal

Si la fractura es en el tercio cervical, la exodoncia se debe de considerar. Si es en tercio medio o apical se puede conservar previa ubicación y fijación si existe poca dislocación. Si se trata de remover algún segmento fracturado en la porción apical, se puede causar daño al germen del diente permanente.

Fracturas verticales de la raíz

Su pronóstico es malo y el tratamiento de elección es la exodoncia.

Fracturas de corona y raíz

Coinciden con el eje mayor del diente. Este tipo de lesiones produce una franca línea que divide al órgano dental. El pronóstico es malo y debe realizare la exodoncia. Clínicamente no se evidencia.

Fracturas combinadas diagonales

Luxaciones

Subluxación

Diente en su lugar aunque se evidencia movilidad y sensibilidad a la percusión.

Su tratamiento se disminuye el contacto con el antagonista y a veces ferulizar. Se lleva a cabo con hilo e pescar (nylon), fibra de vidrio y resinas compuestas, la ferulización no debe ser más de 15 días, movilidad con hueso (dejar 4 días más).

Intrusión o luxación intrusiva

·      Peor traumatismo

·      Desplazamiento en sentido apical

·      Si el diente temporal es afectado puede volver a erupcionar en un periodo de 1-6 meses.

·      Estrecha relación anatómica entre los ápices primarios y el desarrollo de los sucesores permanente, lo que explica que sean transmitidos a la dentición adulta.

Desviaciones anatómicas e histológicas en dientes permanente

1.     Decolorización blanquecina o marrón amarillenta del esmalte

2.     Decoloración blanquecina o marrón amarillenta del esmalte con hipoplasia circular del esmalte.

3.     Dilaceración  de la corona

4.     Odontomas

5.     Duplicación de la raíz

6.     Angulación vestibular de la raíz

7.     Angulación lateral del diente o dilaceración

8.     Detención parcial o total del proceso de formación radicular

9.     Secuestro de gérmenes de dientes permanentes

10.  Perturbación del proceso eruptivo.

La técnica de reposición quirúrgica es para prevenir la aparición de anquilosis:

1.     Obtención de una correcta posición dentaria

2.     Adecuado acceso endodóntico

Complicaciones:

·      Reabsorción radicular

·      Obliteración progresiva del conducto radicular

Dientes intruidos deben mantenerse en observación por un largo periodo de tiempo.

Extrusión o luxación extrusiva

Ápice se desplaza parcialmente de su alveolo en sentido axial, si la extrusión es pequeña, el tratamiento de emergencia es rebajar el borde incisal. Si es grande (más de 1mm) se reubica el diente en su posición correcta y se feruliza.

Si el diente traumatizado presenta un completo desarrollo radicular, se debe someter a monitoreo de vitalidad pulpar con radiografía de control por varios meses.

Complicaciones posteriores como: áreas de reabsorción radicular y pérdida de vitalidad pulpar.

Luxación lateral

Desplazamiento dentario en sentido axilar, con fractura alveolar y laceración de tejidos blandos. Ocurre con mayor frecuencia en dentición primaria.

Tratamiento reposicionar el diente y fragmentos óseos, con presión digital (bajo anestesia local) se suturan las zonas lesionadas y se feruliza. Se indica antibiótico, antiinflamatorio y dieta blanda.

Avulsión, Exarticulación o Desplazamiento Total

Se diagnostica cuando el diente ha sido desalojado completamente de su alveolo. La incidencia es de  1 a 16% entre todas las lesiones traumáticas de permanentes y de 7 al 13% par ala dentición primaria. El grupo de edad menos afectado es entre 7 y 11 años.

La reabsorción por reposición se caracteriza por la continuidad del cemento radicular con el hueso circundante (anquilosis) y sin radiolucidez visible. El primer signo radiográfico se detecta en los primero 3-4 meses y siempre presente en el primer año después de la reimplantación. La velocidad de reabsorción depende de la extensión de la lesión y edad del paciente.

El tratamiento endodóntico previene la reabsorción inflamatoria, si la pulpa es removida antes que la necrosis y la invasión bacteriana ocurra.

Tratamiento

1.     En los 60 minutos siguientes a la desarticulación se reimplanta. Pasado éste tiempo las células del ligamento periodontal experimentan necrosis y comenzará la reabsorción.

2.     El mejor medio de almacenaje para las células del LPD es una solución celular preservativa con un PH balanceado, como una solución balanceada de Hank, Solución balanceada o medio de Eagle.

3.     Excepto el PH balanceado del medio de cultivo celular. Es dañino para las células del LPD (Agua y Saliva) o de beneficio limitado (solución salina y la leche)

4.     El transporte ideal será solución salina de Hank. La casa 3m comercializa “Save a Tooth”, para evitar la pérdida del diente durante el transporte y no se deshidrate.

Consideraciones para reimplantar un diente permanente

Actitud en el lugar de la lesión

A.    Si es posible, reimplantar el diente inmediatamente. Si está contaminado, lavarlo con agua antes del reimplante.

B.    Cuando el reimplante inmediato no es posible, colocar el diente en el mejor medio de transporte disponible (Solución de Hank, Save a tooth, etc).

Medio de transporte

1.     Solución salina equilibrada de Hank

2.     Leche

3.     Suero salino

4.     Saliva (vestíbulo de la boca)

5.     Si no es posible utilizar uno de los anteriores, usar agua

Actitud en la consulta dental

Reimplante del diente

1.     Si el tiempo fuera de la boca en seco es inferior a 2 horas, reimplantar de inmediatamente.

2.     Si el tiempo de permanencia en seco fuera de la boca es superior a 2 horas, empapar en fluoruro tópico durante 5-20 minutos, enjuagar en suero salino y reimplantar.

3.     Si el diente ha permanecido en un medio de almacenamiento fisiológico (como solución de Hank, leche o solución salina) reimplantar de inmediato.

Manejo de la superficie del diente

1.     Mantener el diente mojado

2.     No tomar el diente por la raíz (debe ser tomado por la corona)

3.     No tocar ni cepillar la superficie radicular, ni eliminar la punta de la raíz.

4.     Si está limpia reimplantarla tal como está.

5.     Si la superficie radicular está contaminada, lavar con solución de Hank o salina; si quedan restos en la superficie radicular, usar pinzas para algodón para retirar los contaminantes.

Manejo del lecho alveolar

·      Aspirar sin entrar en el interior del alveolo. Si existe coagulo irrigar con solución salina.

·      No curetear el alveolo

·      No echar aire en el alveolo

·      No levantar colgajos quirúrgicos, salvo si existen fragmentos óseos que impidan el reimplante.

·      Si existe colapso del hueso alveolar que impida el reimplante. Introducir un instrumento adecuado al alveolo y colocar suavemente el hueso en su posición.

Manejo de los tejidos blandos

Suturar cualquier desgarro tisular en la zona cervical.

Ferulizar

Utilizar grabado ácido y resina con alambre flexible o disponer de Brackets de ortodoncia con alambre pasivo. Suturar sólo si no son otros medios de ferulización posible.

Tratamiento médico complementario

·      Antibiótico sistémico

·      Remitir al médico antes de las 48 horas para consultar sobre tétanos

·      Enjuagues de clorhexidina

·      Analgésicos

Tratamiento endodóntico

Diente con ápice abierto; ápice divergente y con menos de 2 horas de permanencia extraoral en seco

a.     Reimplante Þ vascularización pulpar

b.     Revisión cada 3-4 semanas

c.     Si existe patología, limpiar el conducto y rellenarlo con hidróxido de calcio (Apicoformación).

Diente con ápice abierto y más de 2 horas de permanencia extraoral en seco

d.     Limpieza del conducto con hidróxido de calcio

e.     Revisión a las 6-8 semanas

Diente con el ápice parcial o totalmente cerrado y con menos de 2 horas de permanencia extraoral en seco

f.      Eliminar la pulpa en 7-14 días

g.     Tratar el conducto con hidróxido de calcio

h.     Obturar el conducto con gutapercha tras 7-14 días con hidróxido de calcio.

Diente con el ápice parcial o talmente cerrado y con más de 2 horas de permanencia extraoral en seco

i.      Realizar tratamiento de conductos intra o extraoral.

j.      Si es extraoral, evitar daño químico o mecánico a la superficie radicular

Restauración del diente avulsionado

1.     Restauraciones provisionales. Antes de la obturación definitiva.

a.     Óxido de Z-E reforzado

b.     Resina compuesta con grabado ácido

2.     Restauraciones definitivas recomendadas y son colocadas tras la obturación definitiva de los conductos.

a.     Agente adhesivo dentinario

b.     Resina compuesta con grabado ácido