Manejo del paciente con labio y paladar hendido

Manejo estomatológico del paciente con labio y paladar hendido

Fisuras labio alveolo palatinas (flaps), se denomina a las malformaciones craneofaciales congénitas producidas por defectos embriológicos en la formación de la cara.

Fisuras labio-alveolo-palatinas

Se clasifican entre las:

·      Displasias craneofaciales: pertenecen a malformaciones congénitas

Etiología:

·      Origen genético: síndrome de Down

·      Agente ambiental:

o   Físico

o   Químico

§  Medicamentos

§  1er trimestre: formación craneofacial

§  1º fase- anomalías xx

§  2º fase- anomalías de la cara

o   biológico: inhalar heces fecales.

Síndromes asociados

 

Síndrome oculodentodigital

·      microftalmia

·      hipoplasia del tabique nasal

·      sindactília

·      fisura de labio y paladar uni o bilateral

Síndrome Vanderuit

·      fisura de labio y paladar bilateral (2crecimientos de encía en el labio inferior y hoyuelos en labio inferior)

Síndrome alcohólico-fetal

·      retraso mental severo

Microsomía facial

Microtia

Acrotia (falta de formación del oído)

Síndrome Goldenhal

·      hipoplasia del esmalte

·      problemas auditivos

·      fisura labial desviada

Síndrome de Crouzon

·      exoftalmos

·      parpado se acorta

Agenesia ocular bilateral

·      fisura labio alveolo palatina bilateral

Secuencia de Pierre robin

·      triada:

o   micrognatia

o   obstrucción de las vías respiratorias

o   glosoptosis

·      no tiene problemas mentales

·      fisuras de paladar

Formación de la cara

La prominencia frontonasal y el primer arco bronquial forma: las prominencias maxilares y prominencias mandibulares.

Arcos branquiales

1º AB formación externa de la cara

2º AB formación del pabellón auricular

3º AB origina piel y cuello

A los 25 días Þ hendidura con una depresión Þ estomodeo

15 semanas Þproceso frontonasal comienza a formar 2 invaginaciones denominadas:

placodas olfatales Þ fosas olfatales Þ al lado: proceso nasal medio y proceso nasal lateral.

Paladar

6ta semana: paladar primario

7-8va semana: paladar secundario

10-11va semana: fusión de ambos

Los procesos nasales medios se unen y forman el segmento inter maxilar o premaxilar.

Paladar secundario

2 prolongaciones Þ los procesos palatinos laterales o crestas crecen hacia la línea media para unirse y formar el paladar segundario.

Malformaciones

Alteraciones en la estructura de un órgano o parte del cuerpo.

Trastorno del desarrollo de gestación, debido a factores genéticos o ambientales como por ejemplo fármacos, enfermedades, uso de alcohol o tabaco; que terminan provocando una alteración en la función del órgano afectado.

Labio paladar hendido

Malformación congénita de etiología multifactorial. Es uno de los defectos más comunes. También llamado labio leporino Þ  derivado del latín “simula una liebre”.

Causa

·      Exceso o deficiencia de vitamina A en la 4 semana de Gestación

·      Estrés fisiológico o emocional traumático

·      Obstrucción por macroglosia

·      Drogas, alcohol, tabaco, fármacos, infecciones, toxinas.

·      Genética.

Clasificación

Veau 1931, grado de deformidad:

·      I ÞHendidura de paladar blando

·      II ÞHendidura de paladar blando y duro

·      III ÞHendidura completa del alveolo, paladar duro y blando, unilateral.

Kernahan y Stark 1958

1.     Hendidura del paladar primario

a.     Unilateral incompleto

b.     Unilateral completo

c.     Bilateral incompleto

d.     Bilateral completo

2.     Hendidura del paladar secundario

a.     Unilateral incompleto

b.     Unilateral completo

c.     Bilateral incompleto

d.     Bilateral completo

3.     Hendidura del paladar primario y secundario

a.     Unilateral incompleto

b.     Unilateral completo

c.     Bilateral incompleto

d.     Bilateral completo

Tessier

Se utiliza más en maxilo. Según la dirección de la fisura.

Flap unilateral completa

Fisura labio-alveolo-palatina; derecho y/o izquierdo.

Flap bilateral

·      Más difícil de tratar

·      Premaxila

·      Prolabio, septum nasal

·      Fosas nasales, segmentos posteriores, fisura palatina, vómer.

Nutrición: orientación en su alimentación; alimentación al seno, técnica de extracción de leche, preparación de fórmula.

Salud mental: apoyo psicológico, estimulación temprana.

Psicología: autoestima, autoimagen, enfatizar las cosas positivas, control de pensamientos negativos.

Terapia del lenguaje

·      2-5 años: instrumentos del viento, soplar burbujas

·      6-9 años:

·      mayores de 10 años

·      ejercicios de respiración, la articulación de palabras.

·      R, S y T: palabras que son de difícil pronunciación.

Otorrinolaringología

Valoración de problemas de audición, prevención de Otitis media.

Genética

1.     Consejo genético, tamiz metabólico, (identificación de alguna anomalía).  Cariotipo.

Tratamiento pediátrico

Examen  oral del neonato.

Inicio de ortopedia maxilar temprana

Registros iniciales

Mantener a salud de la cavidad oral con métodos preventivos y rehabilitación. (No debe de haber caries en ortopedia).

Protocolo de Atención del paciente con Labio-Paladar-Hendido

Edad	Protocolo
0-3 Meses	Historia clínica, registro fotográfico, placa obturadora pasiva (POP) Regla de 10*
2-3 Meses	Se coloca anillo premaxilar y POAF (Placa Obturadora activa fija) a los 23 días en paciente con flap bilateral completa
3 Meses	Paciente con flap unilateral completa. POAF y queloplastía. En pacientes de 1.5 a 2 años se opera el paladar blando.
4 años	POAF o colocar quadhelix modificado ( acrílico en fisura).
5 años	Retirar la POAF o quadhelix y plastía en paladar duro. Inicio de la ortodoncia interceptiva.
9-11 años	Valorar para injertos óseos erupción de caninos, soporte del ala nasal y continuidad de arco maxilar.
13-17 años	Ortodoncia correctiva o pre quirúrgica.

*Regla de 10 de paciente: creado por Wilhelmmessen y Musgrave en 1969

·      10gr de Hemoglobina

·      10lb de peso

·      10 semanas

·      10,000 leucocitos/mm3

Placa Obturadora Pasiva (POP)

Su objetivo es  mejorar la alimentación del paciente, evita el colapso del segmento más pequeño, evita que ponga la lengua en la fisura, separa la cavidad bucal de la nasal. También evita que la fisura que haga más grande.

Se ocupa del nacimiento hasta 2-4 meses, posteriormente se decidirá por POAF o queloplastía.

1954 Þ Mc Neil

1958 Þ Burston

Placa Obturadora Activa Fija

Mejora la alimentación, estimula el crecimiento óseo, elimina la ansiedad materna debido a la reducción de responsabilidad, separa la cavidad bucal de la nasal, evita el colapso del segmento más corto.

Son seguros, resistentes, durables y efectivos. Se activa 1 vez diariamente por 1 mes, posteriormente se deja descansar

Conformador Nasal

Ayudan a manipular la depresión nasal, mejoran la proyección de la punta nasal, vías aéreas más permeables.

Anillos Premaxilares

1973 por Georgiade y Latham

Aparato de tracción premaxilar Intraoral con arco de expansión maxilar para alojar a la premaxila y retroposicionarla.

Reto Quirúrgico

Posición protruida de la premaxila (es clave en la reconstrucción de fisuras bilaterales).

Mala alineación de procesos alveolares.

La premaxila se proyecta más allá de procesos alveolares de manera ligera, significativa.

Centralización de la fisura del premaxilar (el vómer se hace curvo, por lo que se causan problemas respiratorios, vías aéreas obliteradas así como la vía nasal)

La controversia se manifiesta al elegir el tipo de aparato ortopédico a usar: atraumáticos o traumáticos (al colocar y retirarse).

Se requiere anestesiar previamente al paciente para colocar y retirar el aparato.

Se genera espacio en transversal para que la premaxila se aloje en los procesos maxilares. Por lo cual se toman otras opciones como: aparatos menos agresivos y menos traumáticos que dan expansión, retracción y alineación del segmento maxilar.

Tratamiento del paciente

Será ortopédico-ortodoncia hasta la edad escolar y mejorar el crecimiento y desarrollo del esqueleto craneofacial a largo plazo a partir de la intervención temprana.

Las secuelas que el paciente manifiesta son en: la alimentación, deglución, alteración de tejidos blandos, alteración de tejido óseo, dental (erupción ectópica, hipodoncia, caries, anomalías de formación), respiración, crecimiento, desarrollo facial, aspectos psico-sociales. Etc.

Trainer Infant

·      Da un ejercicio activo

·      Alimentación correcta

·      Respiración por la nariz

·      Entrena a deglutir con la lengua en una posición correcta.

El manejo del Flap depende de: ortodoncia, ortopedia, cirugía plástica y foniatría.

La aparatología es menos traumática y funcional.